下了班以後,我進到女兒的房間裡,看著她熟睡中可愛的臉龐。

 

但在暗房裡陪伴我們的,卻不只我們兩人,還有我如影隨行的愧疚。

 

行醫的過程裡,不只一次,很多人耳提面命的告誡我,告知全部的併發症,然後讓病人自己決定,自己簽字,不要介入。

 

當然,最重要的是不要忘記打開錄音筆。

 

醫生不是神,只是人,既然我們自己都如此強調,就做人的事就好。

 

所以醫院裡,準備了各式各樣的同意書。

 

我們有放棄急救的同意書,尊重不施行急救的自主權。

 

我們也有插管的同意書。

 

如果都同意要插管了,幹嘛還要同意書?

 

因為我有認識的前輩,幫呼吸衰竭的高齡病人插管,最後病人不治,被家屬告也被家屬砍。

 

當然,我們都是成年人了,做什麼事情沒有風險,不需要為極端的例子懷憂喪志。

 

輸血有輸血同意書,開刀有開刀同意書,麻醉有麻醉同意書,打顯影劑有同意書,這本來是為所應為,醫生有告知的義務,病人有施行同意的權利。

 

沒有一個環節可以被疏忽,也沒有一個環節應該被疏忽。

 

就以很單純的盲腸炎來當例子好了。

(很單純?)

 

病人總是會問:「一定要開刀嗎?」

 

「要,一定要開刀。」我總是斬釘截鐵的回答:「以目前醫學的認知,盲腸炎非開刀不可。」

 

然後我就會找來外科醫生,請他向病人解釋開刀的風險。

 

目標明確,所以短暫的勸慰一下病人後,回到診間的我,這時候就會開始感到愧疚。

 

因為我知道,如果我站到法院,我就會知道我還有好多話沒說。

 

因為病人問:「非開刀不可嗎?」

 

國外卻有人做了「盲腸炎不開刀,僅用抗生素治療」的研究,我沒有提出這個替代方案。(腹膜炎的機率提高四倍,12%一個月內仍需要開刀)

http://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-management

 

當然我可以說,我也常常說:「不開刀的話,盲腸破掉了,可能小刀會變大刀,原本用腹腔鏡就可以開的手術,變成要在肚子上拉一條長長的傷口,以後就不能穿比基尼了。」

 

但是我應該愧疚,因為我的確沒有提出替代方案,即使這不是常規的醫療處置。

 

而且我應該詳細告知病人開刀的風險和併發症:

 

開刀需要全身麻醉,打麻醉藥可能產生過敏性休克,產生惡性高熱,死亡率至少兩成。

 

惡性高熱如果產生了,可能引起肌肉壞死,造成腎衰竭,可能會需要洗腎。

 

病人這時候會問:「那我怎麼知道我會不會發生?」

 

會不會產生是體質問題(基因),雖然發生機率低,但是開刀前我們無法做檢測知道你會不會發生。

 

另外插管的過程可能失敗,造成缺氧性的腦病變,可能造成半身不遂或植物人狀態,也可能因為插管失敗需要做緊急氣切。

http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20110820/33611639/

 

插管也可能造成氣管破裂,氣管受傷,之後可能需要氣管手術。

https://sites.google.com/site/l571011l/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E7%92%B0%E5%90%88%E4%BD%B5%E6%B0%A3%E7%AE%A1%E7%8B%B9%E7%AA%84%E4%B9%8B%E8%99%95%E7%90%8622

 

「我知道了。」病人的年紀不超過三十歲,不在意的點頭。

 

「等等,現在只是解釋全身麻醉的部份,還沒說到開刀可能產生的併發症。」

 

「?」

 

「開刀後可能產生感染,可能引發敗血症,需要再次開刀處理;另外因為手術後造成的發炎,可能產生小腸阻塞;即使開刀後沒有立刻發生,在你有生之年都可能產生沾黏;大部份的人偶爾會產生不適,有的人卻很常發生,沾黏嚴重的話可能造成小腸缺血壞死,一樣可能引起敗血症;即使是沾黏本身,都可能需要再次開刀。」

 

……。」

 

「另外在疤痕的部份,有的人有蟹足腫體質,可能小疤會變成大疤,影響到美觀。」

 

「最後……。」我認真的再想了想。

 

「這邊有一張權利義務聲明書,你明白你有轉院的權利,如果確定還是要在本院開刀的話,而且同意找這個醫生開刀的話,請你在這上面簽字。」

 

我常想,醫生應該還是太傲慢,才會告訴病人最單純的情況。

 

裡面隱含著醫學「認為」最好的處理方式,我們叫做常規處置。

 

但是在法律的角度而言,醫生已經侵權了!

 

因為決定治療是病人和家屬的自主權力,所以如果沒有知悉全部的可能,沒有知道全部的替代方案,在醫生狡猾的解釋(誘導?)下,病人和家屬就會在資訊不對等的情況下,做出權力受損的決定。

 

如果得到了不好的結果,當然告醫生,不然告誰?

 

我們跳過了解釋一連串發生率也許不高的風險,這些風險在發生前聽起來更像是在恐嚇,卻始終可能存在,最後把盲腸炎開刀,解釋成一種比較容易決定的情況。

 

我的愧疚,隨著每一天、每一次的病情解釋,都在滋長。

 

因為我都在侵權。

 

我的病情解釋並不完美。

 

我讓自己處於隨時可能站在被告席的風險之下。

 

下班前,救護車送來一個安養院發燒的老先生,呼吸很喘,一看就知道是呼吸衰竭,需要立即的插管。

 

急診醫師總是讓人覺得很兇,因為我劈頭就告訴兒子:「你的父親呼吸衰竭了,需要立即插管,住到加護病房!」

 

這時候家屬通常無法接受,他們會說:「先用藥看看吧,插管?」

 

「用藥當然會用,但是時間緊迫,你要先決定是不是要插管治療,不然撐不過去!」我很認真的希望他理解情況的嚴重度,甚至沒察覺我嚴肅的口氣讓他很難在短時間內就理解我的意思。

 

捫心自問,我侵權了,我甚至沒辦法讓家屬靜下心來好好決定,這時候他做出的決定,即使事後推翻了,我都覺得他有道理,我有用急迫口吻脅迫他的嫌疑。

 

看家屬們個個面色凝重,難以做出如此重大的決定。

 

我習以為常的先做好穩定病情的處置,然後把家屬拉到旁邊。

 

「我們可以先幫老先生檢查,先照X光片,抽血看血氧濃度和白血球,但是依照我的經驗,老人家呼吸功能和肌肉都衰退,又是感染造成的呼吸衰竭,即使使用最好的抗生素都需要幾天的時間,而插管就像可以幫老先生撐到抗生素發揮作用的那座橋。」

 

「如果希望積極的治療,儘早插管可以讓老先生多保留一點體力,讓之後成功拔管的機會增加。」

 

「插管是不是氣切?我們不希望老人家受太多苦,到底有多少保握?」家屬的提問合情合理,聽起來都是明理人。

 

「插管超過一個月的時間,可能會引起氣管受傷,所以如果超過一個月無法順利拔管,就可能要氣切。」

 

「老人家能不能成功拔管,因人而異,肺部的功能越差,感染治療和插管的時間越長,成功拔管的機會就越低,我沒有辦法給你一個確定的數字。」

 

「這樣我們沒辦法決定,以你的經驗,大概是多少?」

 

「大概是一半吧。」當醫生也不知道成功率有多少的時候,我們會說一半。

 

「嗯……。」

 

一半是個很奇妙的機率,說穿了就跟蒙著眼丟銅板一樣,但是卻可以分辨出家屬內心的意思,想積極治療的人會聽到一半的希望,不想積極治療的會聽到另一半的絕望。

 

這樣回答只是想誘出家屬的想法而已。

 

要在倉促間決定親人的生與死,如果真的迴天乏術,究竟是要長痛還是短痛,本來就不是容易的事,我也有經驗。

 

家屬的心情何止無助,驚慌間要消化全部的可能性,甚至是聽懂醫生的每句話都很費力,更不用說要擔心沒現身的家屬想法,還有親朋好友可能因為不理解的指指點點。

 

如果想要積極治療,儘早的插管無疑對老人家是最有利的,因為可以維持更多復元的籌碼。

 

「不插管只打抗生素,會不會好?」

 

微乎其微,但什麼都可能發生,我不能否定這個替代方案。

 

在家屬濃濃化不開的愁眉前,我可以像盲腸炎的例子一樣,背出插管可能造成的併發症。

 

「最好的情況就是插管以後我們積極的抽深部的痰,配合強效的抗生素和定時拍痰,一兩週內就拔掉管子。」

 

我的話當然還沒說完。

 

「插管因為是打氣到肺部,可能造成肺部受傷、出血,也可能造成氣胸;長時間高濃度的氧氣對肺部也有毒性,縱使有放鼻胃管,仍可能造成吸入性肺炎,也就是另一次的肺炎,加重現在的感染。」

 

「但插管後如果脫離不了呼吸器,可能會反覆感染,可能要待在加護病房很長一段時間,可能常常接到病危通知,就算比較穩定,之後也要轉到長期的呼吸照顧中心,這期間可長可短,甚至好幾年都有可能,雖然可以拿到重大傷病卡,但仍會是一比可觀的開銷。」

 

「最後這份聲明書是你明白你有轉診到其他醫院或是醫學中心的權利,如果仍要在本院治療的話請簽字。」

 

我懷疑這種情況下誰可以下決定。

 

真的很懷疑。

 

「那我們轉去台大好了。」家屬囁嚅。

 

「如果你們堅持不要插管轉院,病人很可能呼吸衰竭在救護車上就會死亡,甚至到不了另外一家醫院,如果你們明白後果、仍然堅持的話,請全體家屬在這裡簽名。」

 

(因為我擔心,會不會有意見相反,但是態度強硬的家屬事後冒出來 ><)

 

「那我們插管好了。」

 

「那好,請你在插管同意書上簽名,證明我有告知可能無法脫離呼吸器,可能肺炎無法治癒,可能隨時需要急救,或是超過一個月要氣切,也可能要長期慢性的照顧,要很有耐心……。」

 

「另外,等下進行插管時,雖然會事先評估,仍然有插管失敗的機會,可能需要馬上緊急氣切,也可能因為失敗造成腦部缺氧,變成植物人……。」

 

聽到這裡,家屬已經頭痛欲裂,開始生氣。

 

眼前的醫生從一進門就用山一樣高的術語弄昏他的頭,現在又開始跳針。

(這段好像說過了吧?沒有?)

 

「你真沒醫德,我要投訴你!」有幾個家屬眼神憤懣。

 

「解釋病情這麼久,如果延誤我爸爸的病情,我一定告死你!」憤怒與焦急讓家屬本能的這樣說。

 

一瞬間我又回神到老先生被攙扶進來,我告訴兒子要插管的情境。

 

插完管後,病人身上裝滿了監測器、鼻胃管,被緩緩推往加護病房。

 

在我簡短扼要的說明下,兒子很快做出要救的決定,插管的過程順利,半小時內,病人已經在被推往加護病房的路上。

 

但是我又過了不停侵權的一天,自以為「對病人有利」的情況下進行病情解釋;以自己的專業和經驗,提出「自己」認為最好的方式,協助對病情難以立刻全盤了解的病人或家屬做出決定。

 

病人和家屬在我的解釋(侵權?)下總是可以快速的決定,我快速的處置,有的人得到好的結果,有的人也得到了不好的結果。

 

但是女兒啊,這份沒有「詳盡」解釋的愧疚總是如影隨行;每一天,我都以有罪只是尚未判刑的身份,進行「侵權」的醫療行為。

 

爸爸沒有好好保護自己,也沒有好好保護妳,我的愧疚是雙重的。

 

我就是那種自以為浪漫,自以為是神的醫生。

 

對不起!


<侵權的法律解釋>
所謂侵權即妨害權利行使或享有,侵害權利、非必使權利喪失之全部或一部,若已妨害其享受權利內容之利益,雖未達於喪失之程度,亦不失為侵害

損害指某人因某事實,於其財產或其他法益(生命、身體、健康等)所受之不利益也,故損害不僅指財產上之損害而言。

不完整告知病患全部治療之方法、替代方式、併發症及轉院權利,致使無法完整行使決定權利,造成生命健康蒙受損失,亦為法定之侵權行為

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